Fiche Patient/Form

Formulaire de pré-consultation /Pre-consultation form
Remplissez les critères ci-dessous/ Fill the gaps

Nom / Last Name

Prénom / First Name

Date de Naissance / Date of Birth

Numéro de Sécurité Sociale / Social Security Number

Téléphone / Phone Number

Pathologies ou (or) Allergies

Oui / Yes

Non / No

Message

Traitements en Cours / Ongoing Treatment

Oui / Yes

Non / No

Message

Avez-vous été atteints de la COVID-19 ? - Have you had COVID-19?

Oui / Yes

Non / No

Êtes-vous vacciné de la COVID-19?/ Have you had the COVID-19 vaccine?

Oui / Yes

Non / No

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